Auf dem Weg zum demenzfreundlichen Krankenhaus – wie lange dauert es wohl noch?
von Prof. Dr. med. Albert Diefenbacher MBA und Diplom-Gerontologe Eckehard Schlauß, Abteilung für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Ev. Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge.
Es sollte in den letzten Jahren hinreichend bekannt geworden sein, daß die Prävalenz für die Entwicklung einer hirnorganischen Störung bei über 65-Jährigen mit zunehmendem Alter deutlich ansteigt. Dennoch werden hirnorganische Störungen wie Delir und/oder Demenz im Allgemeinkrankenhaus nach wie vor zu selten erkannt. 
In der aktuellen Leitlinie des englischen National Institute for Clinical Excellence (NICE) zur Diagnostik und Behand-lung von Delirien (bei Demenz) bei älteren Patienten auf den somatischen Abteilungen der Allgemeinkrankenhäuser, also ins-besondere auf chirur gischen und internistischen Abteilungen, aber auch in Alten- und Pflegeheimen, wird zu recht bedauert, dass sich diesbzüglich leider noch nicht viel getan hat und gerade Delirien Fortsetzung des Titels
bei Demenz häufig übersehen werden: immer noch gilt es hier für Ärzte und Pflegepersonal, dass sie den ersten Schritt tun müssen, der da lautet: „Wenn es bei einem älteren Menschen im Pflege -heim oder nach einer Aufnahme ins Krankenhaus zu einer neuen, plötzlich auftretenden Verhaltensänderung kommt, dann denken Sie bitte zunächst und vor allem auch daran, dass es sich hierbei um ein Delir handeln könnte – und nicht primär um eine Schizophrenie oder ein unvermeidbares Ereignis im normalen Alterungsprozeß!“ (https://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13060/49909/49909.pdf ) Und es sollte dann daran gedacht werden, dass ein Delir bei einem äl-teren Menschen nicht selten Hauptmerkmal eines Harnwegsinfekts, einer Pneumonie, einer Exsikkose sein kann, oder auch als Folge von schlecht verträglichen oder zu vielen Medikamenten ent-stehen kann. Dies alles sind keine Gründe für eine umgehende Verlegung in eine Psychiatrie und auch nicht für die sofortige Gabe von Psychopharmaka!
Was kann getan werden, um die Situation für ältere Menschen zu verbessern und insbesondere für jene, die eine Demenz entwickelt haben und zusätzlich an einer behandlungsbedürftigen körperlichen Erkrankung leiden? Hier muß festgehalten werden, dass letztlich alles was getan werden sollte und könnte, hinreichend bekannt ist, nur – leider – viel zu selten umgesetzt oder berücksichtigt wird:
- Ärzte aller Fachrichtungen sollten darauf achten, bei älteren Menschen möglichst wenige Medikamente zu verordnen. Ist eine medikamentöse Behandlung unumgänglich, sollte die PRISCUS-Liste zu Rate gezogen werden: dies ist eine Zusammen stellung von Medikamenten, die bei älteren Menschen wegen der Gefahr von Nebenwirkungen, wenn möglich, vermieden oder möglichst niedrig und ggf. zeitlich befristet verordnet werden sollten. Die PRISCUS-Liste ist problemlos im Internet einsehbar. (www.priscus.net)
- Liegt eine körperliche Erkrankung vor, dann sollte geprüft werden, ob die erforderliche Behandlung in der eigenen Häuslichkeit oder im Alten- oder Pflegeheim oder der Demenz-Wohngemeinschaft, also in der bekannten Umgebung durch-geführt werden kann, um eine Verlegung ins Krankenhaus zu vermeiden: Ortswechsel sind für demenzkranke Menschen ungesund und stellen eine große Belastung dar! Haus- und Fachärzte müssen zu diesem Zweck in die Lage versetzt werden, Hausbesuche durchzuführen.
- Ist eine Krankenhausaufnahme unumgänglich, sollte daran gedacht werden, demenzkranke Patienten, die sich nicht mehr selber ausreichend verständlich machen oder durchsetzen können, zu begleiten und/oder ihnen – kurz gefasste und übersichtliche – Unterlagen mitzugeben, aus denen das Pflege-personal im Krankenhaus und natürlich auch die Krankenhausärzte z.B. entnehmen können, inwieweit eine sprachliche Verständigung bereits eingeschränkt ist (Merke: bei demenz-bedingter Einschränkung des Verstehens nützt auch lautes Schreien vonseiten der Behandler nichts!). Hilfreich hierfür ist z.B. ein von der Deutschen Alzheimergesellschaft herausgegebenes Merkblatt, das von den Angehörigen oder den Betreuern im Heim ausgefüllt werden und dem Pflegepersonal ausgehändigt werden kann. Dieses Merkblatt kann aus dem Internet heruntergeladen werden: www.deutsche-alzheimer.de/ fileadmin/alz/pdf/Informationsbogen_Krankenhaus_1108.pdf.
- Die Notaufnahmen und Sozialdienste der Krankenhäuser sollten angeregt werden, mit den Heimen in ihrem Einzugsgebiet gemeinsam ein Formular zu entwickeln, in dem z.B. wenigstens die aktuell gegebene Medikation notiert wird um Informationsverluste zu minimieren, wie dies etwa im Ev. Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge in Berlin-Lichtenberg kürzlich auf Initiative der Chefärztin der Notaufnahme, Fr. Dr. Asche, erfolgt ist (r.asche@keh-berlin).
- Auf den somatischen Stationen in den Allgemeinkrankenhäusern sollte bei über 70-jährigen Patienten an den routine-mäßigen Einsatz von kurzen Screening-Instrumenten (Beobach tungsbögen) durch das Pflegepersonal gedacht werden, wodurch die ohnehin von der Pflege durchgeführte Verhaltensbeobachtung der Patienten strukturiert wird und die Stellung der Verdachtsdiagnose eines (beginnenden) Delirs (bei Demenz) erleichtert wird. Ein sehr guter (und kurzer!) Screening-Bogen ist die Confusion Assessment Method (CAM), die es in einer deutschen Übersetzung gibt (Bickel 2007).
- Auf eine ganze Reihe weiterer hilfreicher Maßnahmen für einen effizienten und vor allem sicheren Krankenhausaufenthalt für ältere Menschen sei aus Platzgründen nur stichwortartig und ohne Anspruch auf Vollständigkeit hingewiesen: Vermeidung von häufigen Wechseln des Krankenzimmers, Sturzprophylaxe, Schluckscreening zur Vermeidung von Aspirationspneumonien, demenzfreundliches Essen u.v.a.m.
- Kommt es während der Krankenhausbehandlung auf der somatischen Station zur Entwicklung eines Delirs, sollte umgehend von den zuständigen behandelnden Stationsärzten, also den Chirurgen, Internisten, Neurologen etc., die – überlegte und ab-gewogene – Suche nach einer möglicherweise behandelbaren körperlichen Ursache vorgenommen werden (vgl. weiter oben). Führt dies nicht zum Erfolg, kann ein (Konsiliar-)Psychiater zur Mitbehandlung hinzugezogen werden. Die Zusammen arbeit der somatischen Abteilungen mit sogenannten Psychiatrischen Konsiliar-Liaisondiensten wird als Möglichkeit im aktuellen Landeskrankenhausplan des Landes Berlin explizit erwähnt. (https://www.berlin.de/sen/gesundheit/krankenhauswesen/ krankenhausplan > Dokumente > Krankenhausplan 2010, S.78)
- Es gibt mittlerweile eine Reihe von (Modell-)Projekten in Deutschland, die den Nutzen von tagesstrukturierenden und anderen nicht-medikamentösen Maßnahmen zur Verbesserung des Umgangs mit Delir bei Demenz im Krankenhaus untersucht und ihren Nutzen bestätigt haben (z.B www.blickwechsel-demenz.de/content). Solche Modelle lassen sich in der Regelversorgung implementieren: auf einer chirurgischen Station des Ev. Krankenhauses Königin Elisabeth in Berlin-Lichtenberg (KEH) konnte durch den Einsatz einer speziell ausgebildeten Pflegekraft (Altenpfleger und Diplom-Gerontologe) die Häufigkeit des Auftretens von Delirien von 20 % auf 5 % reduziert werden (e.schlauß@keh-berlin.de). Es wird jetzt überprüft, wie sich die hierbei erlernten Strategien auch in anderen Bereichen des KEH implementieren lassen.
- Schließlich gilt natürlich gerade bei der Entlassung eines demenzkranken Patienten was weiter oben unter den Punkten drei und vier bereits für die Aufnahme gesagt wurde: ein adäquater Informationsfluß muß vonseiten des Krankenhauses gewährleistet werden, ggf. sind sog. Pflegeüberleitungen ausgesprochen hilfreich.
Alle diese Punkte können jetzt umgesetzt werden, es handelt sich um keine aufwendigen Maßnahmen. Sollten die Krankenhäuser nicht von sich aus vermehrt Initiativen in solcher Richtung unternehmen, bleibt zu hoffen, dass durch das Engagement der Angehörigenverbände nach und nach eine Weiterentwicklung einsetzt. (Die Literaturliste kann im Verbundbüro angefordert werden. Telefon: 030 / 3010 5552).